U KOMT MOGELIJK IN AANMERKING VOOR DEELNAME AAN DIT ONDERZOEK

1

DEELNEMENDE ONDERZOEKSLOCATIES *

GEKOZEN ONDERZOEKSLOCATIE:
Geen van deze centra is geschikt voor mij

2

PRE-SCREENING TOESTEMMING *

Neem a.u.b. het volgende in acht: Uw contactgegevens moeten we met het onderzoeksteam delen, zodat ze contact met u kunnen opnemen. Uw contactgegevens worden uitsluitend gebruikt om contact met u op te nemen over het EARLY-onderzoek. Als u deze informatie niet wilt verstrekken, kunnen we het onderzoeksteam niet informeren over uw interesse om deel te nemen. Raadpleeg ons Privacybeleid voor meer informatie.

Gaat u akkoord met het delen van uw contactgegevens met het EARLY-onderzoeksteam, zodat er contact met u kan worden opgenomen?

3

PERSOONLIJKE INFORMATIE

Gewenste contactmethode

OF